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PER USO INTERNO DEI SOCI SIELG
PROPOSTA di LINEE GUIDA sulla ISTEROSCOPIA
PREMESSE
- QUESTA PROPOSTA HA VALORE TRANSITORIO
- NON ESISTE LETTERATURA SUFFICIENTE E ADEGUATA SULLA ISTEROSCOPIA
PER LA STESURA DI VERE LINEE GUIDA BASATE SULLA EVIDENZA CLINICA
- LA AGENZIA DEL MINISTERO DELLA SANITA' E' DISPONIBILE A COLLABORARE
PER UNA NUOVA STESURA (TEMPO STIMATO 1 ANNO)
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
INDICAZIONI
L'isteroscopia è una tecnica diagnostica invasiva, e come tale
non può rivestire il ruolo di procedura di screening: il suo impiego
è volto a dare risposta a specifici quesiti clinici. Ampiamente collaudata
è la validità clinica dell'isteroscopia diagnostica nelle seguenti situazioni:
- anomalo sanguinamento uterino: in tali casi l'isteroscopia
rappresenta l'indagine di primo livello;
- sterilità, infertilità: in tali situazioni la valutazione isteroscopica
ha oramai sostituito l'isterografia nello studio della cavità e del
canale cervicale; in particolar modo, si raccomanda che la valutazione
isteroscopica preceda sempre il ricorso a procedure di fecondazione
assistita;
- polipo cervicale: tranne i casi di base del polipo totalmente
visualizzabile colposcopicamente, l'isteroscopia fornisce elementi necessari
(localizzazione della base, patologia associata) per il successivo trattamento,
talora contestuale al tempo diagnostico isteroscopico;
- lost iud: l'isteroscopia fornisce in tali casi elementi utili
per la rimozione del corpo estraneo, che di norma avviene contestualmente
al tempo diagnostico isteroscopico;
- altri esami anomali: l'esecuzione della isteroscopia può dirimere
i dubbi diagnostici sulla presenza e la natura di patologia endocervicale
e/o endocavitaria sospettata da altre indagini precedentemente eseguite
(ecografia, isterografia, curettage, RMN, citologia cervicale, citologia
endometriale);
- sospetta asherman: la comparsa di ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea
dopo traumatismi endocavitari indica la possibile avvenuta formazione
di sinechie cervicali e/o endocavitarie. In tali casi, la tempestiva
esecuzione di isteroscopia diagnostica consente l'evidenziamento delle
sinechie in fase precoce e di norma la loro contestuale lisi isteroscopica;
Non unanime consenso ha ancora l'impiego dell'isteroscopia nei seguenti
casi:
- monitoraggio della iperplasia endometriale;
- monitoraggio della terapia sostitutiva in menopausa;
- monitoraggio del trattamento con nolvadex;
- prima di chirurgia conservativa (es. laparomiomectomia, pavimento
pelvico);
- profilassi sinechie (dopo chirurgia a rischio di formazione di
sinechie)
- stadiazione della neoplasia endometriale (interessamento del canale
cervicale).
CONTROINDICAZIONI
Vanno considerate controindicazioni quelle situazioni in cui la diagnostica
isteroscopica nulla di utile può aggiungere al quadro clinico, e la
cui esecuzione è gravata da maggior rischio di pericoli e complicanze:
- flogosi pelvica in atto o recente: in presenza di tale quadro
clinico, l'esecuzione della isteroscopia può comportare la diffusione
o la riacutizzazione della flogosi; in tali casi si consiglia il differimento
dell'indagine isteroscopica;
- Ca invasivo della portio già diagnosticato: in tale situazione
l'isteroscopia si esegue con rischio di lesione delle pareti cervicali,
senza nulla poter aggiungere ai fini del successivo trattamento;
- gravidanza in atto:
oltre alla inutilità dianostica in gravidanza, l'eventuale trauma
meccanico, l'azione del mezzo di distensione e della luce fredda rendono
in tali casi l'isteroscopia potenzialmente lesiva. Da alcuni è tuttavia
stato proposto l'impiego dell'isteroscopia per la rimozione del lost
iud in gravidanza, per il prelievo di villi coriali, per la fetoscopia.
Il sanguinamento in atto, la condizione di nullipara, l'imene integro,
la presenza di stenosi cervicale non controindicano l'esecuzione dell'isteroscopia
diagnostica, ma rappresentano solamente situazioni di maggiore difficoltà
d'esecuzione. La presenza di talune cardiopatie (valvulopatia) richiede
l'esecuzione dell'esame previa copertura antibiotica.
TECNICA
L'isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale: l'eventuale
esecuzione con anestesia od in narcosi può in taluni casi essere richiesta
per difficoltà tecniche od anatomiche o per la particolare iperestesia
della paziente. Non vi è alcuna evidenza clinica sulla utilità di eseguire
l'isteroscopia diagnostica previa premedicazione con atropina o altro
supporto farmacologico. La tecnica che attualmente trova il più largo
consenso prevede l'impiego di ottiche rigide da 4 mm di sezione (possono
essere tuttavia impiegate anche ottiche più sottili) e la CO2 (erogata
tramite appositi isteroinsufflatori) quale mezzo di distensione (è possibile
impiegare per la distensione anche mezzi liquidi, in particolar modo
in caso di insorgenza di sanguinamento).
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
L'ipotrofia endometriale senza dubbio migliora la visione endoscopica
intraoperatoria e riduce di conseguenza i tempi chirurgici. Ciò può
essere spesso ottenuto con brevi terapie ipotrofizzanti l'endometrio
o, più semplicemente, con l'esecuzione dell'intervento isteroscopico
nella fase proliferativa del ciclo. Negli interventi isteroscopici ad
alto rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione la riduzione
dei tempi chirurgici diviene condizione necessaria per la sicurezza
della paziente. La preparazione farmacologica più largamente considerata
idonea in tali casi è quella con analoghi del GnRH (per 3 mesi):
tale tipo e durata della preparazione consentono di ottenere una corretta
ipotrofia endometriale (anche in caso di presistente iperplasia endometriale)
e la riduzione della vascolarizzazione uterina. Gli interventi isteroscopici
ad alto rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione
sono rappresentati da quelli in cui si viene a determinare nel corso
della chirurgia l'apertura del letto vascolare miometriale: ablazione
endometriale, miomectomia, in misura minore la metroplastica. La necessità
ed il tipo di preparazione farmacologica saranno determinati dalla presenza
o meno del rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione:
- Intervento a basso rischio di intravasazione (schema A): non
necessita alcuna preparazione farmacologica; è sufficiente l'esecuzione
dell'intervento nella fase proliferativa del ciclo.
- Intervento ad alto rischio di intravasazione (schema B): raccomandata
è in tali casi la preparazione alla chirurgia isteroscopica con analoghi
del GnRH per 3 mesi.
CONSENSO INFORMATO
Nella informazione della Paziente per il consenso, oltre ai rischi
generici della chirurgia isteroscopica, per alcuni interventi devono
essere specificati anche i rischi o le problematiche specifiche (vedi
ablazione endometriale, miomectomia, metroplastica).
TECNICHE CHIRURGICHE
La chirurgia isteroscopica viene effettuata quasi costantemente con
il Resettoscopio o, talora, con Strumenti Meccanici (sinechiolisi, metroplastica,
piccole neoformazioni endocavitarie). Ancora da validare sono i limiti
e le condizioni d'impiego del Laser e della più recente possibilità
di chirurgia con energia elettrica Bipolare.
PREVENZIONE delle COMPLICANZE
- Infezione: la estrema rarità di tale complicanza nella chirurgia
isteroscopica non rende indispensabile l'impiego di profilassi antibiotica,
eventualmente limitata ad una somministrazione monodose perioperatoria;
- Perforazione uterina: generalmente determinata con i dilatatori
cervicali, più raramente viene causata dall'azione chirurgica degli
strumenti resettoscopici..Per prevenire tale evento, in particolar modo
in caso di iniziale esperienza in tale tipo di chirurgia, utile può
essere il controllo ecografico intraoperatorio (di dubbia utilità è
in tal senso il controllo intraoperatorio con celioscopia). Sempre deve
essere presente la immediata disponibilità di celioscopia o laparotomia
nei casi in cui si verifichi perforazione con l'ansa elettrica in azione;
- Intravasazione del mezzo liquido di distensione: non esistono
modalité di erogazione che impediscano totalmente e con certezza il
passaggio intravasale del mezzo liquido di distensione. Molto raro,
ma estremamente grave (una delle principali cause di mortalità nella
chirurgia isteroscopica), può essere la conseguenza clinica di tale
evento. La sicurezza della Paziente può essere tutelata impedendo che
la quantità di liquido intravasato raggiunga livelli massivi, oltre
i quali si può osservare l'insorgenza della Sindrome Clinica da Intravasazione.
Il livello di attenzione è rappresentato da quantità di liquido intravasato
eguale o superiore ad 1 litro, che in ogni caso non deve mai superare
i due litri. Negli interventi a rischio di intravasazione devono pertanto
sempre essere messi in opera adeguati sistemi di monitoraggio del bilancio
del liquido di distensione e/o del liquido intravasato, e deve essere
eseguito il controllo degli elettroliti (sodiemia) immediatamente al
termine dell'intervento;
- Danno termico: l'impiego di energia elettrica monopolare può
accidentalmente comportare indesiderato danno termico alle strutture
uterine, o per diffusione transparietale, o a distanza. Per ridurre
tali eventi è consigliabile l'impiego di taglio puro, limitare al minimo
l'impiego della coagulazione, utilizzare elettrobisturi autoregolanti
(con riduzione della potenza media impiegata); - Sinechie post chirurgiche:
anche se raramente, i traumatismi endocavitari determinati dalla chirurgia
isteroscopica possono comportare l'insorgenza di sinechie. Nessuno dei
presidi sinora proposti (dispositivi intrauterini, terapia estrogenica
o estroprogestinica sequenziale) ha dimostrato di possedere una reale
capacità di profilassi sulle sinechie postchirurgiche.
POLIPECTOMIA
INDICAZIONI
La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d'elezione in
caso di polipo endometriale e/o di polipo cervicale (con base non visualizzabile
colposcopicamente, endocervicale), indipendentemente dalle dimensioni.
I polipi uterini, sia sintomatici (anomalo sanguinamento, infertilità,
sterilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio
neoplastico (neoplasia gia presente ma macroscopicamente non diagnosticabile,
o futuro rischio di degenerazione).
VALUTAZIONE PRECHIRURGICA
La polipectomia isteroscopica deve sempre essere preceduta da isteroscopia
diagnostica; la diagnosi altrimenti effettuata (ecografia, isterosonografia,
RMN, isterografia) non fornisce la certezza diagnostica sulla presenza
e la natura delle lesioni endocavitarie.
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
Trattandosi di intervento a basso rischio di intravasazione, è sufficiente
l'applicazione dello Schema
A. CONSENSO INFORMATO
Generico sulla chirurgia isteroscopica (non vi sono rischi specifici
di questo intervento).
TECNICA CHIRURGICA
Il trattamento di più larga diffusione è quello resettoscopico, che
consente sempre la corretta rimozione del polipo uterino, indipendentemente
dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d'impianto.
Con strumenti meccanici è indicata la rimozione di polipi peduncolati
< 2 cm. Con gli strumenti ad energia bipolare o laser è possibile il
trattamento di polipi (indipendentemente dalle caratteristiche della
base d'impianto) sino a 2 cm. Qualunque sia la strumentazione impiegata,
è sempre consigliabile che la polipectomia isteroscopica avvenga con
procedure di rimozione (per consentire un adeguato esame istopatologico),
e non per distruzione.
SINECHIOLISI
INDICAZIONI
La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento più idoneo per
le sinechie cervicali e/o endocavitarie, sia per la maggiore efficacia
terapeutica che per il minor rischio di recidiva. La sinechiolisi è
indicata nei casi di desiderio procreativo della paziente, quando la
presenza delle sinechie è causa di alterazioni del ciclo (ipomenorrea,
amenorrea, dismenorrea), quando le sinechie sono di ostacolo al completamento
della diagnostica isteroscopica.
VALUTAZIONE PRECHIRURGICA
La valutazione diagnostica isteroscopica deve sempre precedere la
sinechiolisi (spesso la procedura diagnostica si tramuta direttamente
in trattamento delle sinechie), per studiare l'estensione e la sede
del quadro aderenziale e programmare l'esecuzione di eventuali ulteriori
indagini complementari o di specificii controlli intraoperatori. L'esecuzione
dell'isterosalpingografia può essere utile nei casi di mancata visualizzazione
isteroscopica dei distretti superiori (presenza di sinechie obliteranti
cervicali e/o istmiche), mentre nei casi aderenziali più severi l'ecografia
può evidenziare la presenza di aree endometriali residue conglobate
fra la fusione fibrosa delle pareti uterine.
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
La sinechiolisi isteroscopica non richiede specifiche preparazioni
farmaocologiche (Schema A), e addirittura controindicato nei quadri
aderenziali severi é l'uso di analoghi del GnRH per il protratto effetto
ipotrofizzante sul già scarso endometrio presente.
CONSENSO INFORMATO
Oltre ai generici rischi della chirurgia isteroscopica, nei quadri
severi la Paziente deve essere informata dell'elevata probabilità di
recidiva delle sinechie (non può essere sempre garantito il recupero
della fertilità) e del maggior rischio di perforazione uterina (e dell'eventualità
di ricorso alla celioscopia nel caso si verifichi tale evento).
TECNICA CHIRURGICA
La sinechiolisi isteroscopica può essere eseguita per via smussa con
l'estremità distale dell'ottica, con strumenti meccanici, con l'impiego
di energia elettrica o laser. Nei casi aderenziali severi é consigliato
l'impiego di procedure che non prevedano l'uso di energie, per non distruggere
col danno termico parte dell'endometrio residuo (necessario per la colonizzazione
della cavità), già estremamente scarso in tali situazioni. Nel trattamento
isteroscopico delle asherman severe può essere utile programmare il
controllo ecografico intraoperatorio, al fine di meglio orientare l'azione
chirurgica e ridurre il rischio di perforazione uterina.
MIOMECTOMIA
INDICAZIONI
La miomectomia isteroscopica è indicata in presenza di mioma sottomucoso
sintomatico (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità). Nelle pazienti
con futuro desiderio procreativo, portatrici di mioma sottomucoso asintomatico,
vi può essere egualmente indicazione alla miomectomia isteroscopica
nel timore che l'eventuale successivo aumento volumetrico del mioma
comporti l'esclusione dalle possibilità operative isteroscopiche, richiedendo
il ricorso a diverse e più svantaggiose tecniche chirurgiche. La miomectomia
isteroscopica rappresenta la procedura chirurgica più vantaggiosa nel
trattamento del mioma sottomucoso. Il ricorso ad un diverso approccio
chirurgico può essere necessario solamente nei casi in cui per l'eccessivo
volume e/o sviluppo intramurale del mioma non sussistano i requisiti
per la operabilità isteroscopica. I limiti del mioma sottomucoso attualmente
considerato operabile per via isteroscopica sono: - Mioma sottomucoso
a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni;
- Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume
non superiore ai 5 cm; - Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale
(G2), di volume non superiore ai 3 cm. Sempre deve essere presente un
Margine Libero Miometriale (MLM) fra il mioma e la superficie sierosa
dell'utero non inferiore ad 1 cm. E' possibile, in relazione all'esperienza,
alle tecniche ed agli strumenti impiegati, affrontare con la chirurgia
isteroscopica miomi sottomucosi anche oltre questi limiti, ma ancora
da validare sono la ripetibilità ed i risultati ottenibili.
VALUTAZIONE PRECHIRURGICA
Fondamentale per un corretto impiego della miomectomia isteroscopica
è l'esecuzione di un adeguato studio prechirurgico della Paziente, che
deve comprendere: -Isteroscopia: consente di raccogliere elementi (grado
di sviluppo endocavitario, sede, localizzazione, rapporti con la cavità
uterina) necessari per programmare le possibilità di trattamento isteroscopico
e l'eventuale necessità di preparazione farmacologica; - Ecografia:
oltre a rilevare l'eventuale presenza di patologia concomitante, che
potrebbe indicare la necessità di diverso trattamento chirurgico, deve
valutare l'esistenza e l'entità del Margine Libero Miometriale.
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
Il trattamento isteroscopico di miomi G0 di dimensioni inferiori ai
3 cm è a basso rischio di intravasazione, e quindi può essere sufficiente
riferirsi allo schema A. In caso invece di miomi sottomucosi G0 superiori
ai 3 cm o di miomi G1-G2, trattandosi di chirurgia isteroscopica a maggior
rischio di intravasazione é necessario ricorrere ad adeguata preparazione
farmacologica (schema B).
CONSENSO INFORMATO
Oltre ai generici rischi della chirurgia isterpscopica, la Paziente
deve essere informata sul rischio di intravasazione, e sulla possibilità
che ciò determini la prudenziale sospensione dell'intervento, con la
possibile necessità di ricorrere al "trattamento in due tempi".
TECNICA CHIRURGICA
Gli obiettivi della miomectomia isteroscopica comprendono sia la rimozione
completa del mioma sottomucoso (anche con trattamento in due tempi)
che il rispetto delle strutture miometriali limitrofe (in particolar
modo nelle Pazienti in età fertile). E' pertanto preferibile un trattamento
in due tempi ad un profondo slicing intramurale. Nelle miomectomie a
rischio di intravasazione deve sempre essere effettuato un attento monitoraggio
dell'intravasazione del mezzo liquido di distensione.
METROPLASTICA
INDICAZIONI
La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta
in caso di utero setto. In presenza di utero setto, vi è indicazione
al trattamento se sono presenti poliabortività, sterilità o se la Paziente
è inserita in un programma di fecondazione assistita. Considerata la
bassa invasività e la semplicità di esecuzione, è stato suggerito (anche
se ancora in discussione) l'impiego della metroplastica isteroscopica
in tutti i casi di utero setto in Pazienti con desiderio procreativo,
senza attendere il verificarsi delle precedenti situazioni (poliabortività,
sterilità, fecondazione assistita).
VALUTAZIONE PRECHIRURGICA
La presenza e l'estensione della duplicità della cavità uterina possono
essere evidenziati con certezza sia con l'Isteroscopia che con l'isterosalpingografia.
La segnalazione di tale duplicità da parte di altre procedure diagnostiche
deve essere sempre confermata prima della metroplastica tramite isteroscopia
o isterosalpingografia. Per l'esecuzione della metroplastica isteroscopica
è fondamentale la diagnosi differenziale di certezza fra utero setto
e utero bicorne (isteroscopia e isterosalpingografia possono confermare
con certezza solamente la duplicità della cavità). Per il raggiungimento
di tale certezza nella diagnosi differenziale viene usualmente impiegata
la celioscopia (eseguita contestualmente alla metroplastica isteroscopica,
rappresenta in tal modo il primo tempo dell'intervento chirurgico).
Controverso è il ruolo della ecografia (da alcuni proposta ed in tal
senso impiegata) nel fornire la certezza nella diagnosi differenziale
fra utero setto-bicorne: in caso di tale impiego, si raccomanda anche
l'esecuzione del controllo ecografico intraoperatorio, per ridurre le
possibilità di errore di tale procedura ed i rischi di perforazione
uterina.
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
La metroplastica isteroscopica non rappresenta intervento a significativo
rischio di intravasazione, e non richiede pertanto preparazione farmacologica
(Schema A). In caso di particolare esiguità volumetrica delle emicavità
uterine o di presenza di iperplasia endometriale tuttavia l'esecuzione
della metroplastica isteroscopica può essere agevolata dalla preparazione
con farmaci ipotrofizzanti l'endometrio.
CONSENSO INFORMATO
Oltre ai generici rischi della chirurgia isteroscopica, la Paziente
dovrà essere informata dell'eventuale impiego della celioscopia.
TECNICA CHIRURGICA
Obiettivo della metroplastica isteroscopica è la
rimozione della parte fibrosa del setto, indipendentemente dal raggiungimento
della perfetta regolarità morfologica della cavità uterina. Il risultato
ottimale (raggiungimento dell'obiettivo) può essere ottenuto anche se
persiste una prominenza fundica di tessuto miometriale < 1 cm (in relazione
alla morfologia sierosa del fondo uterino osservata con la celioscopia);
in caso di controllo ecografico intraoperatorio può egualmente essere
necessario mantenere tale prominenza fundica (miometriale) per garantire
il rispetto di un adeguato spessore miometriale fundico (che non deve
essere inferiore a 1,5 cm). Non vi è una significativa evidenza clinica
su differenti risultati ottenibili nella esecuzione della metroplastica
isteroscopica con le differenti strumentazioni (microforbici, resettoscopio,
laser) disponibili. Rimangono ancora controversi alcuni aspetti della
metroplastica isteroscopica quali la necessità di unificare il canale
cervicale quando il setto interessa anche tale struttura, e l'impiego
sistematico o solo su necessità clinica del cerchiaggio cervicale dopo
metroplastica isteroscopica.
ABLAZIONE ENDOMETRIALE
INDICAZIONI
Rappresenta indicazione all'ablazione endometriale la presenza di sintomatologia
metrorragica recidivante, non controllabile in maniera duratura da trattamenti
farmacologici. Generalmente la Paziente candidata all'ablazione endometriale
presenta una età > 40 anni (l'ablazione può tuttavia essere eseguita
anche in età inferiore, se è stato completato il programma procreativo).
Non vi è indicazione all'ablazione endometriale se sono presenti elementi
di patologia uterina (utero di grosso volume > 12 cm, miomatosi > 5
cm, iperplasia endometriale ad alto rischio) che rappresentano indicazione
ad altro trattamento chirurgico. Controverso è l'impiego dell'ablazione
endometriale in altre indicazioni (trattamento dell'iperplasia a basso
rischio, o nelle pazienti in terapia sostitutiva od in trattamento con
nolvadex).
VALUTAZIONE PRECHIRURGICA
Nelle Pazienti candidate all'ablazione endometriale deve essere sempre
effettuata la corretta valutazione prechirurgica con Isteroscopia (eventualmente
associata a biopsia endometriale) ed ecografia pelvica per escludere
la presenza di quelle patologie (utero di grosso volume > 12 cm, miomatosi
> 5 cm, neoplasia endometriale o iperplasia endometriale ad alto rischio)
che indichino la necessità di un diverso trattamento chirurgico.
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA
L'ablazione endometriale è un intervento a rischio di intravasazione
del mezzo liquido di distensione, e pertanto la sua esecuzione richiede
l'impiego di una adeguata preparazione farmacologica (Schema B).
CONSENSO INFORMATO
Oltre ai generici rischi della chirurgia isteroscopica, la Paziente
candidata all'ablazione endometriale deve essere informata su: - non
completa certezza della guarigione clinica (l'efficacia di tale intervento
nei confronti delle metrorragie recidivandi è mediamente > 90 %); -
possibile insorgenza di amenorrea postchirurgica (in circa il 25% dei
casi), pur in presenza del mantenimento della normale attività steroidea
ovarica; - perdita della capacità procreativa; - non totale sicurezza
contraccettiva dell'intervento di ablazione.
TECNICA CHIRURGICA
L'ablazione endometriale può essere ottenuta con tecniche di rimozione
(resezione endometriale) o distruttive (coagulazione, vaporizzazione).
Maggiore consenso nel nostro Paese riscuote la resezione endometriale,
che consente di ottenere una adeguata valutazione istologica del materiale
endometriale asportato. Preferibile è la conservazione del manicotto
mucoso istmico, che riduce il rischio di ematometra e consente la conservazione
della esplorabilità postchirurgica della cavità uterina. Trattandosi
di intervento a rischio di intravasazione, nel corso della ablazione
endometriale deve sempre essere effettuato un attento monitoraggio dell'intravasazione
del mezzo liquido di distensione.
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