CAPITOLO UNDICESIMO
MIOMECTOMIA
 
 
 TECNICA 
 Premesse anatomiche

Data la finalità procreativa, l'utero ha una struttura tale da renderlo idoneo per il progressivo adattamento volumetrico necessario al contenimento del prodotto del concepimento durante la gravidanza, e capace poi a garantire la spinta necessaria per il travaglio ed il parto. Ecco quindi che le pareti uterine sono costituite prevalentemente da fasci muscolari variamente intrecciati, disposti su piani diversi, in grado di fornire con la loro attività contrattile un effetto finalisticamente valido. Tale attività contrattile, oltre alle finalità procreative, é in grado di garantire anche un efficace meccanismo emostatico tramite la costrizione dei vasi intramiometriali. Considerando che fisiologicamente le cause di sanguinamento a livello uterino sono rappresentate dalla mestruazione e dal parto, si comprende come l'efficacia della attività contrattile con effetto emostatico sia particolarmente valida nei sanguinamenti endocavitari, ma non altrettanto nei sanguinamenti della superficie esterna dell'utero (é estremamente significativa in tal senso la diversa entità del sanguinamento nel corso della chirurgia endocavitaria, scarsa, rispetto a quella assai più cospicua che si osserva nel corso degli interventi sull'utero per via celioscopica o laparotomica). 
Per tale sua struttura, la parete uterina non é una struttura statica ma dinamica, elastica, capace di modificazione e di risposta ad eventuali fattori che interferiscano con l'equilibrio delle sue fibre muscolari. In tale contesto si sviluppa il mioma, il quale non ha una vera e propria continuità strutturale con il miometrio circostante (Fig.11.4). 
Durante la sua crescita volumetrica il mioma determina solamente fenomeni conpressivi sulle strutture (fasci miometriali e connettivo) circostanti, che per fenomeni ischemici comportano la progressiva formazione di una pseudocapsula (estremamente sottile). Il mioma quindi viene ad essere circondato da una pseudocapsula, con la presenta di un chiaro piano di clivaggio fra il mioma e la pseudocapsula ed un secondo clivaggio esiste fra la pseudocapsula ed il miometrio circostante. Solamente la presenza di sottili ponti connettivali fra miometrio-pseudocapsula-mioma assicura l'apporto vascolare e la continuità con le strutture limitrofe (Fig.11.5). I fasci miometriali circostanti, pur se dislocati, conservano integra la propria struttura (Fig.11.6) e la capacità contrattile (37). Ecco quindi che il mioma ha sulle fibre muscolari del miometrio solamente una azione dislocante, non destruente. 
Il progressivo accrescimento volumetrico del mioma determina un proporzionale e sempre maggiore dislocamento dei fasci miometriali (Fig.11.7), che tanto più vengono dislocati dalla loro originaria posizione, tanto più si caricano di forza elastica rivolta verso la sede del mioma. 
La posizione del mioma nel contesto del miometrio viene quindi ad essere determinata dalla somma vettoriale delle forze elastiche dei fasci miometriali dislocati. Ad un certo punto del suo accrescimento, per il prevalere di una direzione nella spinta elastica dei fasci miometriali, il mioma verrà ad essere progressivamente espulso in sede sottosierosa o sottomucosa. 
 


Figura 11.4 Panoramica del mioma e del tessuto miometrale circostante. Si osserva la presenza di un chiaro piano di clivaggio evidenziato dalla presenza di una pseudocapsula continua. Microscopio elettronico a scansione dopo macerazione con NaOH 2N delle cellule 50x 
 


Figura 11.5 La pseudocapsula ha un aspetto continuo ed è costituita da un addensamento di fibre collagene. Saltuariamente la superficie continua della pseudocapsula è interrotta da ponti di fibre collagene che ancorano il mioma al tessuto miometriale circostante. Microscopio elettronico a scansione dopo macerazione con NaOH 2N delle cellule 500x 
 

Quando il mioma diviene sottomucoso, alla spinta del miometrio circostante si aggiunge la pressione (di contraria direzione) esercitata dalla parete uterina controlaterale (Fig.11.8). Nel caso di riduzione volumetrica del mioma (come si può osservare nel corso di trattamenti con analoghi del GnRH o fisiologicamente dopo la menopausa), le fibre miometriali dislocate seguono elasticamente il mioma o, in caso di asportazione del mioma, addirittura riprendono la loro iniziale posizione, riempiendo la "fovea" lasciata libera dalla miomectomia. Questo consente quindi la  possibilità di totale recupero funzionale della parete uterina dopo miomectomia isteroscopica, a patto di rispettare l'integrità dei fasci miometriali durante l'atto chirurgico: la lesione di tali fasci comporta la perdita della capacità contrattile e quindi i processi riparativi della fovea dopo miomectomia vengono integrati da fibrosi cicatriziale, tanto maggiore quanto più esteso é stato il numero di fasci miometriali lesi. 

L'intervento 

Due sono gli obiettivi che costantemente debbono essere ottenuti nella esecuzione della miomectomia resettoscopica: 

- la totale rimozione del mioma sottomucoso; la persistenza di parte del mioma dopo trattamento resettoscopico rappresenta sempre un trattamento incompleto, in quanto la parte residua del mioma viene costantemente ad essere espulsa in cavità uterina. Tale migrazione avviene di norma in maniera estremamente rapida (generalmente nel termine di poche settimane), assai di rado con maggiore latenza (mesi). Anche se la riduzione volumetrica del mioma ottenuta dall'intervento può in alcuni casi determinare un miglioramento della sintomatologia della paziente, il successivo accrescimento del mioma residuo comporterà inevitabilmente il ripresentarsi del quadro clinico iniziale. Ecco quindi che andranno inviati a chirurgia resettoscopica solamente quei miomi in cui vi sia la convinzione della possibilità, con un singolo intervento o con un trattamento in due tempi, della totale asportazione.
 


Figura 11.6 Il mioma inizia il suo sviluppo nelo spessore della parete uterina.
 


Figura 11.7 Durante il suo accrescimento volumetrico, il mioma determina il progressivo dislocamento dei fasci miometrali circostanti.
 


Figura 11.8 L'ulteriore accrescimento volumetrico del mioma verso la cavità uterina determina lo scompaginamento dei fasci miometrali sovrastanti, e il mioma affiora a livello della cavità divenendo sottomucoso  

 
- il rispetto dell'integrità dei fasci miometriali; durante la miomectomia resettoscopica, la massima attenzione dovrà essere rivolta a limitare il traumatismo chirurgico solamente al tessuto miomatoso (Fig.11.9). Il danneggiamento dell'integrità anatomica e funzionale dei fasci muscolari miometriali può ripercuotersi in maniera negativa sulla efficienza dei meccanismi emostatici e sulle capacità procreative dell'utero. Tanto maggiore sarà il danno miometriale, tanto maggiore sarà anche la partecipazione di fenomeni di fibrosi nei processi riparativi della fovea residua: questo potrebbe creare zone sfavorevoli per in corretto impianto della gravidanza e punti di minore resistenza della parete uterina. 

A seconda delle caratteristiche del mioma da rimuovere per via resettoscopica, l'intervento potrà avere connotazioni e difficoltà estremamente variabili, richiedendo l'esecuzione di manovre chirurgiche  differenti. Fondamentalmente ciò che diversifica la difficoltà dell'intervento e la necessità di tecniche diverse é la presenza o meno dello sviluppo intramurale del mioma: la descrizione dell'intervento quindi viene suddivisa in due parti diverse che considerano tale elemento.
 


Figura 11.9 Fovea residua intramiometrale dopo asportazione del mioma: i fasci muscolari limitrofi sono integri.